asuhan keperawatan reproduksi

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

1.      Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian                               : 16 maret 2017

Tanggal masu                          : 16 maret2017

Tanggal pengkajian                 : 16 maret 2017

Jam masuk                              : 03.00

Ruangan/kelas                         : VK

Diagnose medis                       : Ketuban Pecah Dini

a.       Biodata                                  

Nama ibu                                             : Ny.S

Umur                                                   : 24 tahun

Agama                                                 : Islam

Pendidikan                                          : SMA

Pekerjaan                                             : IRT

Suku/bangsa                                        : Aceh/Indonesia

Alamat                                                : padang tiji

Nama suami                : Tn.A

Agama                                                 : islam

Pekerjaan                                             : Wiraswasta

Suku/bangsa                                        : Aceh/Indonesia

Alamat                                                : padang tiji

b.      Riwayat kesehatan

1)      Alasan masuk rumah sakit

Klien masuk dengan keluhan lemah, perut terasa sakit, keluar cairan pervaginam berwarna putih keruh ± 1 hari. klien mengatakan usia kehamilan  ± 9 bulan (36 – 37 minggu).

2)      Riwayat masuk sekarang

Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen, nyeri berkurang di saat istirahat, dan nyeri meningkat apabila klien melakukan pergerakan atau aktivitas. Dan merupakan kehamilan primi gravida, dengan usia kehamilan 37 minggu.

3)      Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan belum pernah mengalami kejadian seperti ini karena ini adalah kehamilan pertama (primi gravida) selain itu klien tidak pernah mengalami penyakit kronis.

4)      Riwayat haid

Mensruasi pertama kali pada umur 14 tahun, siklus haid 28 hari, teratur lamanya 7 hari, keluar darah haid, sebanyak 3-4 kali ganti pembalut sehari, keluhan waktu haid : nyeri dan mulas

5)      Riwayat kontasepsi

Klien mengatakn belum pernah menggunankan alat kontrasepsi sebelumnya.

6)      Riwayat kehamilan

Usia kehamilan ± 9 bulan ( 36 – 37 minggu)

Gravida: 1 partus : 0 abortus :0

c.       Keadaan umum

Keadaan umum : baik,

            kesadaran : composmentis

Tanda – tanda vital : tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi 84x/m, pernapasan 20x/m, suhu 36 °C

d.      Pemeriksaan fisik

1)                     Kulit

Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik dan kekenyalan kulit baik.

2)                     Mata

Konjungtiva warna merah,  anemia, sclera ikterik.

 3)         Rambut

Rambut lebat, rambut warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak berketombe.            

4)         wajah

Simetris kanan dan kiri,berjerawat          

5)        hidung

Simetris kanan dan kiri,tidak ada polip            

6)          telinga

Simetris kanan dan kiri,tidak ada serumen         

7)         Gigi dan mulut

Mukosa mulut lembab, gigi utuh, caries tidak ada, keadaan mulut bersih.

       

8)       Leher

Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

            

    

9)      Dada

Simetris kanan dan kiri , tidak sesak napas

10)          Payudara

Bentuk payudara simetris, konsitensi kenyal, ada pembesaran, putting susu menonjol, tidak ada  pelebaran vena sekitar payudara, colostrum ada, aerola berwarna kehitaman.colostrum keluar sejak usia kehamilan 8 bulan.

11)  Abdomen

a)      Inspeksi

Bentuk perut bundar, posisi menonjol kedepan

b)      Palpasi

Pada pemeriksaan secara leopold ditemukan:

                               Leopold I   : Tinggi fundus Uteri ¾ antara pusat dengan procesus xypodseus atau 32 cm dari  

                                                   simpisis pubis sampai procesus xypoideus.

                         Leopold II   :  Letak janin punggung kanan ( PUKA )

                         Leopold III  : Bagian terbawah janin adalah letak kepala

L                             Leopold IV  : Janin belum masuk pintu atas panggul (konvergen) atau hanya sebagian kecil dari  

                                                       kepala turun kedalam rongga panggul.

c)      Auskultasi

Dengan menggunakan dopler vetal terdengar denyut jantung janin ( 136 / menit teratur )

              

 12)       Genetalia

Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak ditemukan tanda tanda infeksi tapi keluar cairan pervaginam berwarna putih keabu -  abuan.

   

13)     Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas  atas pada tangan kiri terpasang infus Dextrose + ½ amp piton gtt: 8 tetes/menit sedangkan ekstremitas bawah tidak ada oedema.

e.       Data biologis

1)      Istirahat dan tidur

Klien mengatakan tidak biasa istirahat karena rasa mulas  yang kadang – kadang hilang timbul, dan karena air yang keluar, genetalia basah, sehingga mengganggu rasa nyaman klien, lama tidur ± 5 jam perhari selama dirawat.

2)      Makan dan minum

Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan nafsu makan,kien mengatakan tidak ada makanan pantangan, minum 8-9 gelas/hari.

3)      Pola eliminasi

a)      BAB

Frekuensi BAB 1x/hari, konsitensi lunak, warna kuning kecoklatan

 b)         BAK

Frekuensi BAK 6-7 kali/hari

     c)          Seksual

Selama klien hamil tua sampai saat ini klien tidak pernah melakukan hubungan seksual.

 4)    Aktivitas

Saat beraktivitas pasien dibantu keluarga,pasien tidak dapat turun dari tempat tidur sendiri,dan pasien juga tidak bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari.

f.       Data psikologis

1)      Status perkawinan

Klien mengatakan menikah 12 bulan, dan ini adalah pernikahan pertamanya.

2)      Perilaku verbal

Klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan.

3)      Perilaku non verbal

Perilaku non verbal baik, tampak terkoordianasi

4)      Pola komunikasi

Pola komunikasi baik, komunikasi dua arah

5)      Orang yang memberi rasa aman

Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi dirinya adalah suaminya dan orang tuanya,bersama suami klien merasa dilindungi.

g.      Data penunjang

1)      Pemeriksaan diagnostic

a)      Laboratorium 

       HB 11gr% ( wanita 12-16gr/dl)

      Golongan darah A

b)      Therapi/pengobatan

Infus RL + ½ ampul piton gtt : 8 tetes/menit

Tanggal 6-11-2012

Amoxcan 1 cc (IV)

Oral : seloxy : 2x1 tablet / hari

Duphaston : 3x1 tablet/hari

Trosyd : salep

Buvadilon : 3x1 tablet/ hari

h.   Analisa data

No.	Data	Etiologi	Masalah
1.	Ds : klien mengatakan nyeri pada bagian perut, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk Do :  P : nyeri karena kontraksi uterus Q : terasa seperti tertusuk R : nyeri pada bagian perut S : skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul	Kontraksi uterus	Nyeri
2.	Ds : klien mengatakan usia kehamilan 9 bln, pasien mengatakan keluarnya cairan pervagina 18 jam sebelum di rujuk ke rumah sakit Do :  keadaan umum lemah, pada pemeriksaan dalam ketuban sudah tidak ada, pembukaan 2-3 cm	Ketuban pecah	Resiko tinggi terhadap infeksi
3.	Ds : - klien mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur -klien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari -klien merasa nyeri yang hilang timbul Do : -aktifitas kebutuhan sehari-hari dibantu orang lain -klien tidak dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan orang lain.	Keterbatasan mobilitas fisik	Intoleransi aktivitas
4.	Ds : pasien mengatakan tidak biasa istirahat karena rasa mulas  yang kadang – kadang hilang timbul, dan karena air yang keluar, genetalia basah, sehingga mengganggu rasa nyaman klien, lama tidur ± 5 jam perhari selama dirawat. Do : Pasien terlihat lesu,lemah,terdapat lingkaran hitam dibawah mata	Ketidaknyamanan(nyeri)	Gangguan istirahat tidur

2.      Diagnosa keperawatan

a.     Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan klien menyatakan nyeri pada bagian perut, ekpresi wajah meringis, klien menahan sakit, keadaan umum lemah.

 b.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketuban pecah.

c.       Inroleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik di tandai dengan klien mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur, klien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari.

d.   gangguan istirahat tidur berhubugan dengan ketidaknyamanan(nyeri) ditandai dengan klien tidur 5 jam perhari,pasien terlihat lesu,lemah dan ada lingkaran hitam dibawah mata

3.      Perencanaan

No.	Tanggal	Diagnosa	Tujuan / kriteria hasil	Intervensi	Rasionalisasi
1.	16 maret 2017	Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus	Nyeri teratasi dengan KH : - nyeri berkurang - klien tampak tenang -	1)   Kaji skala nyeri     2)   Beritahu klien penyebab rasa nyeri    3)   Atur posisi yang menyenangkan     4)   mengajarkan nafas dalam     5)Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi	1)      untuk menetukan tingkat aktivitas dan bantuan yang akan dilakukan       2) bantuan yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan klien      3)     aktivitas bertahap untuk mencegah terjadinya konraktur      4) mengurangi nyeri
2.	16 maret 2017	Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pecah ketuban dini	Infeksi tidak terjadi dengan KH :        - Tidak ada tanda-tanda infeksi (2)      - Keadaan umum baik (3)      -Persalinan normal	1)      Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan      2)      Dengarkan denyut jantung janin dengan dopler setiap 1-4 jam      3)      Jangan terlalu sering melakukan pemeriksaan pervaginam      4)     Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi	1) Untuk mencegah terjadinya infeksi       2)     Untuk mengetahui keadaan janin didalam Rahim ibu      3 )     Untuk mencegah terjadinya infeksi didalam Rahim      4)    Perihal pemberian obat antibiotic
3.	16 maret 2017	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik	Pasien bisa beraktivitas seperti biasa dengan KH : - pasien bisa beraktivitas sendiri	1)observasi tingkat kemampuan mobilitas,    2) bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari,    3) motifasi keluarga untuk selalu membantu dalam pemenuhan kebutuhan klien.     4)  Ubah posisi untuk kenyamanan dan mengurangi tekanan harus dilakukan sedkitya setiap dua jam	1)mengetahui sejauh mana kemampuan pasien 2)memenuhi kebutuhan pasien 3)membantu pasien 4)mencegah tekanan
4.	16 maret 2017	Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan(nyeri)	Kebutuhan tidur pasien dapat terpenuhi dengan KH : -lama tidur 7-8 jam - pasien tidak terlihat lesu	1) ciptakan lingkngan yang nyaman 2) hindari rangsangan mental yang tidak menyenangkan sebelum tidur 3)berikan rasa nyaman dan rileks	1)membuat pasien nyaman 2) menghindari stres pada pasien 3) membuat pasien cepat tidur

4. Implementasi dan Evaluasi

   

Tanggal	No.Dx	Implementasi	Evaluasi
16 maret 2017	1.	1)   mengkaji skala nyeri     2)   memberitahu klien penyebab rasa nyeri    3)   mengatur posisi yang menyenangkan     4)  mengajarkan nafas dalam 5) melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian terapi	S :  Ds : klien mengatakan nyeri pada bagian perut, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk O :  P : nyeri karena kontraksi uterus Q : terasa seperti tertusuk R : nyeri pada bagian perut S : skala nyeri 4 T : nyeri hilang timbul A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
16 maret 2017	2.	1)      melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan      2)      mendengarkan denyut jantung janin dengan dopler setiap 1-4 jam      3)      Jangan terlalu sering melakukan pemeriksaan pervaginam      4)     Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi	S : klien mengatakan usia kehamilan 9 bln, pasien mengatakan cairan pervaginam masih keluar O :  keadaan umum lemah, pada pemeriksaan dalam ketuban sudah tidak ada, pembukaan 3-4 cm A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
16 maret 2017	3.	1)mengobservasi tingkat kemampuan mobilitas,    2) membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari,    3) memotifasi keluarga untuk selalu membantu dalam pemenuhan kebutuhan klien.     4)  mengubah posisi untuk kenyamanan dan mengurangi tekanan harus dilakukan sedkitya setiap dua jam	S :  - klien mengatakan tidak dapat turun dari tempat tidur -klien mengatakan tidak dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari -klien merasa nyeri yang hilang timbul O : -aktifitas kebutuhan sehari-hari dibantu orang lain -klien tidak dapat melakukan aktifitas tanpa bantuan orang lain. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
16 maret 2017	4.	1) menciptakan lingkngan yang nyaman 2) menghindari rangsangan mental yang tidak menyenangkan sebelum tidur 3) memberikan rasa nyaman dan rileks	S : pasien mengatakan tidak biasa istirahat karena rasa mulas  yang kadang – kadang hilang timbul, dan karena air yang keluar, genetalia basah, sehingga mengganggu rasa nyaman klien, lama tidur ± 5 jam perhari selama dirawat. O : Pasien terlihat lesu,lemah,terdapat lingkaran hitam dibawah mata A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi