asuhan keperawatan stroke

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

A.                RIWAYAT KESEHATAN

Nama                           : Tn. M

Umur                           : 30 Tahun

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Alamat                                    : Bambi

Pekerjaan                     : IRT

Status                          : Kawin

Suku Bangsa               : Aceh

Agama                         : Islam

Tanggal Masuk            : 11-10-2016

Disagnosa Medik        : Stroke

No. CM / REG            : 11 250012

• Keluhan Utama

Tangan dan Kaki tidak dapat digerakkan, lemas, serta bicaranya pele.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Klien pernah masuk RS pada tahun 2006 dengan riwayat hipertensi, diobati kemudian sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari sebelum masuk RS klien pernah terjatuh secara tiba-tiba    pada saat menonton pameran dan badan sebelah kanan tidak bisa          digerakkan, kemudian klien dibawa berobat ke puskesmas oleh keluarga tapi tidak ada berbaikan, selanjutnya oleh keluarga klien dibawa ke RSUD Tgk. Chiek Ditiro Sigli

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga mengatakan di dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama yaitu orang tua klien

B.                 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1.      Keadaan Umum        :   K/u tampak lemah, kesadaran apatis.

2.      Tanda-tanda vital      :   Suhu : 37,5 ⁰C peraksila

                                              Nadi : 74 kali/menit, teratur

                                              Tekanan Darah : 160/100 mmHg pada lengan kiri dalam posisi berbaring.

                                              Respirasi : 28 kali/menit.

   Sistem Tubuh (B6)

1.      Pernafasan (breathing/B1)

Data Objektif     :  Bunyi napas vesikuler, Ronchi (-), retraksi dada (-), napas sesak (-),  secret (-), dada simetris, tidak menggunakan alat bantu pernafasan, RR: 28 x/menit

            Data Subjektif    :  Tidak dapat dikaji

            Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2.      Kardiovaskuler (bleeding/B2)

Data Objektif     :  Bunyi mur-mur (-), gallop (-), S1 dan S2 reguler

                              TD: 160/100 mmHg N: 88 x/menit.

Data Subjektif    :  Tidak dapat dikaji

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

3.      Persyarafan (brain/B3)

Kesadaran          :  Apatis

Reflek- reflek     :  Reflek patela (+), pupil +/+ (3 mm) isokor, Cornea +/+ Babinsky +/+

Data Objektif     :  GCS. E: 3  V: 1   M: 3, ada kelumpuhan pada tangan                             dan kaki sebelah kanan.

Data Subjektif    : Tidak dapat dikaji

Masalah Keperawatan:

-          Perubahan perfusi jaringan serebral

-          Gangguan mobilitas fisik

Eliminasi Urine (bladder/B4)

Karakteristik urin  :     Warna kuning, bau amoniak

            Data Objektif lain :     Kateter urine tidak ada, BAK 5 – 7 kali/hari,             produksi urin ± 1000 - 1500 cc/hari

            Data Subjektif       :     Tidak dapat dikaji

            Masalah Keperawatan: Tidak ada

4.      Eliminasi Alvi (bowel/B5)

Data Objektif     :  Klien BAB 1 kali sehari, warna kuning, feses lembek

Data Subjektif    :  Tidak dapat dikaji

Masalah Keperawatan: Tidak ada

5.      Tulang – Otot – Integument (bone/B6)

·         Kemampuan Pergerakan Sendi  :  bebas, kecuali tangan kanan dan kaki kanan  terbatas

         

3

Kemampuan Pergerakan otot     :  skala otot:1,1,3,3

                                                           
Hemiparese pada badan sebelah                                                                        kanan

·           Keadaan Kulit                           :  bersih, turgor kulit baik, warna kulit                           sawo matang.

Data Objektif     :  Klien tampak lemah, BAB dan BAK di tempat tidur, klien tampak berbaring di tempat tidur, ADL klien dibantu oleh keluarga.

Data Subjektif    :  Tidak dapat dikaji

Masalah Keperawatan: Gangguan mobilitas fisik

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

      1.   Keadaan nutrisi dan pencernaan

         Mulut dan tenggorokan    :  Mulut bersih, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, mukosa bibir kering

         Abdomen                          :  Asites tidak ada, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, mual muntah tidak ada, bising usus 16 x/mnit

         Data Objektif lain             :  Keadaan umum lemah, makanan yang disajikan oleh pihak RS tidak dihabiskan, klien hanya makan 2-4 sendok, BB sebelum sakit : 45 kg, BB saat sakit 42 kg, TB: 150 cm

         Data Subjektif                   :  Tidak dapat dikaji

         Masalah Keperawatan       :  Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

2.      Cairan Tubuh

Masukan cairan     :Makan = ± 150 ml                                               

                               Minum =  ± 350 ml                                                         

                               Inf. RL = 630 ml

                               Total = 1130 ml

Heluaran                :Urine = 650 ml

                               IWL = 630 ml

                               Total =  1280 ml

Keseimbangan Cairan       : - 150 ml  

Data Objektif lain             :  Turgor kulit baik, mukosa bibir kering,

         Data Subjektif                   :  Tidak dapat dikaji

         Masalah Keperawatan       :  Tidak ada masalah.

3.      Tidur dan istirahat

Kualitas tidur / istirahat    :  Klien dapat tidur dengan tenang

Kuantitas tidur / istirahat  :  7-8 jam / hari.

Data Objektif lain             :  Tidak ada lingkaran hitam pada mata, klien tidak tampak menguap

Data Subjektif                   :  Tidak dapat dikaji

Masalah Keperawatan       : Tidak ada masalah

4.      Konsep diri

Data Objektif lain             :  Tidak dapat dikaji

Data Subjektif                   :  Tidak dapat dikaji

Masalah Keperawatan       :  Tidak ada masalah

5.      Psikososial – Spiritual 

Data Komunikasi              :  Klien sebelum sakit, sehari-hari berkomunikasi menggunakan bahasa Jawa dengan baik, saat sakit klien tidak dapat berbicara (afasia), dan tidak dapat menjawab bila ditanya

Hubungan dengan orang lain : Sebelum sakit klien dapat membina hubungan baik dengan keluarga dan orang disekitarnya, sedangkan selama sakit klien tidak dapat membina hubungan dengan orang lain

Afek / emosi                      :  Klien tampak tenang dan tidak gelisah

Data Objektif lain             :  -    Klien tidak dapat berbicara (afasia)

Data Subjektif                   :  Klien Berbicara secara terbata-bata

Masalah Keperawatan       : 

·           Gangguan komunikasi verbal

V.  DATA PENUNJANG

      Pemeriksaan laboratorium:

      Tanggal 19-01- 2008

      -     Pemeriksaan Hitung Jenis: Monosit : 2, Eosinofil : 1, Basofil : 0, Batang :                           2, Segmen : 52, Limfosit : 13

-          Trombosist : 263.000/ul

-          Glukosa sewaktu : 129 mg/dl

-          Urea : 31 mg/dl

-          Kreatinin : 1,0 mg/dl

-          Hb : 13, 6 g/dl

-          Haemotokrit : 40,1 %       

Analisa Data                                                              

No.	Data	Etiologi	Masalah
1. 2. 3.	DS  : -klien mengatakan pusing, ,vertigo DO Do :pasien tampak pucat,lemah ,dan pernah bbrapa kali pingsan kli  DS    : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat bangun , duduk dan berdiri               : klien mengatakan lengan dan tungkai  lemas saat digerakkan  DO : lentan gerak pada lengan dan tungkai terbatas. ·    tingkat kesadaran koma,GCS:3 ·    bedrest total  DS    : Klien mengeluh susah bicara  DO : Bicara pasien terdengar pelo         : Poisi lidah agak kekiri	Interupsi aliran darah terhadap adanya trombosis Kerusakan neuromuscular terhadap hemi prose Kerusakan neuromuscuar pada area broca	Perubahan perfusi jaringan cerebral Kerusakan gangguan mobilitas fisik Kerusakan komunikasi verbal

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan/ kriteria hasil	Rencana keperawatan
			Intervensi	Rasional
1. 2. 3.	Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 160/100  mmhg, HR : 74 x/m,RR :28X/m, Temp :37,5 ° C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuscular terhadap hemiparase Gangguan Komunikasi Verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuscular are broca.	Tujuan : Perfusi jaringan cerebral kembali normal KH : tanda- tamda vital dalam batas normal, GCS normal Tujuan : Adanya peninggatas mobilitas KH : mampu mempertahankan posisi yang optimal : Mampu menggerakkan fungsi yang hemiplegi Dapat berkomunikasi dengan baik secara verbal, KH : Mampu komunikasi verbal dengan baik, bisa mengemukakan bahasa isyarat dengan baik	Mandiri ·    Kaji/ pantau tingkat status neurologi. ·    Pantau tanda- tanda vital ·    Evaluasi pupil dan catat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya ·    Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Kolaborasi ·     Berikan 02 sesuai indikasi ·     Berikan obat -    anti hipertensi (Captopril), -    anti trombosit.(asam acetil salicilat) ·     Berikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %) Mandiri ·     Ubah posisi setiap 2 jam ·     kaji kekmampuan klien melakukan aktifitas ·     melakukan rom ·     inspeksi daerah kulit yang menonjol ·         Kaji Tingkat kemampuan klien komunikasi ·         Ajak kan komunikasi isyarat, ·         menunjukan benda dan menyebut namanya ·         Meminta klien mengikuti ucapan sederhana	·     Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran ·     Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan pada daerah vasomotor otak ·     Reaksi pupil berguna untuk menentukan apakah batang otak masih berfungsi atau tidak ·     Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral ·     Menurunkan hipoksia ·     Membantu vasodilatasi pembuluh darah ·     Mencegah pembekuan saat embolus ·     Mempertahankan volume sirkulasi ·     Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan yang dapat menimbulkan kerusakan pada kulit ( dekubitus ) ·     Meningkatkan sirkulasi dan membantu mencegah kontraktur ·     Meningkatkan aliran balik vena ·     Untuk memenuhi kebutuhan klien dan membantu mencegah terjadinya kelembaban kulit ·         Perubahan bicara adalah gangguan serebral ·         Membantu pasien mengemukakan pesan ·         Menilai kerusakan katorik

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal               : 29 Oktober 2016

No. Dx Keperawatan	IMPLEMENTASI	EVALUASI
Diagnosa No. 1 No. 2 No. 3	Pkl. 14.30 1.    Melakukan  suction bila ada akumulasi penumpukan sekret pada jalan napas. 2.    Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta mendokumentasikan pada lembar observasi -     TD : 110/70 mmHG -     N : 80 x/menit -     S : 37,8⁰C -     P : 20 x/menit -     SPO2 : 98% 3.    Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali ......................... .............................	S : O : A :	Pkl. 15.00 - -    TD : 110/70 mmHg -    N : 80 x/menit -    S : 37,8⁰C -    P : 20 x/menit -    SPO2 : 99 % -    Tidak ada bunyi napas tambahan -    Posisi tidur miring ke kanan -    Tidak terdengar bunyi napas tambahan -    SPO2 : 99 % -    Klien tampak tenang Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)